5月17日,巴林左旗医疗保障工作新闻发布会召开。
会上,旗医保局局长雷广通报整体情况。旗医保局副局长梁晓磊就医保政策热点问题回答记者提问。
旗医保局局长雷广:
各位新闻界的朋友,大家下午好。非常高兴参加本次新闻发布会。首先,我代表巴林左旗医保局,对长期以来关心、支持医保工作的各界朋友,表示衷心的感谢!下面我简要介绍一下医保工作总体情况:
近年来,旗医保局始终坚持以保障人民健康为中心,以推进医保高质量发展为主题,以打造“阳光医保、暖心医保”服务品牌为主线,以“转作风、优环境、强重点”为突破口,重点推进“建设三级医保经办服务体系、强化基金稽核监管、建立“两病”用药直报机制、深化DIP付费改革、强化医保政策宣传、推进医保信息化建设”等六方面重点工作,完善制度、提升服务、防范风险,切实增强人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
一、推进医保参保扩面,落实全民参保计划。
建立以苏木乡镇街道为主体,医保、税务、教育、民政、乡村振兴等部门联动的征缴体制,开通手机缴费、线上缴费、刷卡缴费、村社区代缴费、学校集中缴费“五位一体”的多元化缴费模式,基本医保参保覆盖面达96%以上。
二、深入优化营商环境,服务效率不断提升。
一是注重流程优化,实现“贴心”服务。推行“一窗式受理”模式,医保经办事项实现了流程再简化30%以上,时限再缩短40%。二是推行智慧医保,做到“舒心”服务。全面推广和使用医保电子凭证,推进医保信息化、便捷化。三是大力推行“现场办+网上办”,打造全链条、全方位的优质医保服务体系。2022年,医保服务大厅共办理服务事项3848件,满意度达100%。
三、强化医疗救助托底功能,助力乡村振兴战略。
一是坚持应保尽保,资助参保到位。对新增未补贴人员及时进行参保补贴,对新增未参保人员及时进行参保缴费。二是坚持应享尽享,医疗保障到位。全面落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障待遇,防止困难群众因病返贫致贫,2022年,医疗救助18119人次1565万元。三是坚持应救尽救,机制衔接到位。防范化解因病返贫致贫长效机制逐步健全,2022年,累计推送因病致贫返贫监测人员4749人。
四、加强医保基金监管,筑牢基金防线。
全面推行定点医疗机构DIP分值付费方式,将定点医药机构的日常监管纳入“常态化”监管。2022年共开展3次专项稽核和一次全覆盖稽核。对18家存在问题的医药机构进行处理,追回医保基金120.8万元。
五、发挥集中带量采购作用,缓解群众就医压力。
2022年,我旗26家公立医疗机构参与集中带量采购药品合计278个品规,采购金额1012万余元,节约医保资金50%以上。
新闻发布会问答环节
问题一:二十大报告中指出“健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制,促进多层次医疗保障有序衔接”。请问旗医疗保障局在这方面是如何做的?
医疗保障是民生保障的重要内容,是事关人民群众健康福祉的重大民生工程,旗委、旗政府高度重视医疗保障工作,旗医疗保障局从提升医疗保险待遇、方便群众就医、推进经办服务下沉等方面下功夫,千方百计提升群众获得感和幸福感。
一是通过“一提一降”提高住院参保患者医保报销比例。即:提高基本医疗保险住院支付比例。城乡居民基本医疗保险自2022年1月1日最高支付限额由政策范围内12万元调整为实际支付12万元,大病保险取消了25万元的最高支付限额(即不设封顶线),二、三级定点医疗机构各段支付比例提高3个百分点的基础上,从2022年10月1日起,二、三级定点医疗机构住院各段支付比例再提高7个百分点,三年累计提高了15个百分点;职工基本医疗保险自2022年1月1日起,政策范围内医疗费用在15万元以下部分报销比例提高了5个百分点、15万元以上部分报销比例增加2个百分点,基本医疗保险最高支付限额由政策范围内35万元调整为实际支付35万元,职工大额医疗费用补助个人累计负担政策范围内医疗费1万元以上部分按90%支付且不设封顶线的基础上,从2022年10月1日起,在职职工和退休人员住院各段支付比例再提高2个百分点。降低基本医疗保险住院起付标准。二、三级定点医疗机构住院起付标准由原来的第一次住院起付标准600元、1200元(中医蒙医医疗机构为450元、900元),降低到400元、800元(中医蒙医医疗机构为300元、600元),第二次及以上住院起付标准减半,按住院管理门诊慢性病年度内第三次及以上住院不再设起付标准。
二是充分发挥医疗保障“三重保障”作用,构建多层次医疗保障有序衔接。即:强化基本医保普惠、大病保险补充、医疗救助兜底“三重”保障制度,织密织牢医疗保障网,推动新时代医保事业高质量发展。基本医保在达到报销起付线后即可享受基本医保报销、待年度内累计自付金额超过大病保险起付线后自动启动大病保险报销,参加基本医疗保险医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助,对特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村牧区易返贫致贫人口和因病致贫重病患者按规定给予救助。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险倾斜政策,起付标准降低50%,即大病保险起付线0.7万元,支付比例提高5个百分点,即报销比例65%,并取消最高支付限额。医疗救助对象在定点医疗机构发生的定额管理门诊慢性病费用和住院费用(含按住院管理门诊慢性病),经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付的费用,按规定给予医疗救助。
三是进一步推进“两病”等门诊慢病医保报销政策落地。在居民医保11种住院管理门诊慢性病、20种定额管理门诊慢性病和职工医保16种住院管理门诊慢性病、17种定额管理门诊慢性病的基础上,同时实施居民“两病”门诊用药保障政策。“两病”是指不需要住院但需要长期门诊治疗的高血压病和糖尿病。保障对象为参加内蒙古城乡居民医保,经规范诊断确诊为高血压、糖尿病,需要服用降血压、降血糖药品的“两病”患者。高血压门诊用药,政策范围内支付比例为50%,年度最高实际支付为300元;糖尿病门诊用药政策范围内支付比例为50%,年度最高实际支付为600元;“两病”并发的门诊用药最高支付600元,基金支付比例为50%。
问题二:目前群众关注的热点主要集中在职工医保门诊统筹上,能否就职工医保门诊统筹政策做一下介绍?
参加我旗职工基本医疗保险的人员,包括在职职工、退休人员和全额缴费的灵活就业人员,在一个自然年度内发生普通门诊政策范围内医疗费用(不含门诊慢性病医疗费用),起付标准以上、支付限额以下的,由职工门诊医保统筹基金按比例支付。
起付标准:在定点零售药店和医疗机构就医购药累计达到政策范围内医疗费用1000元。
支付限额:在一个自然年度内,普通门诊合规医疗费在职职工最高支付限额4000元、退休人员最高支付限额5000元。其中,定点零售药店最高支付限额在职职工1000元、退休职工1500元,共用职工门诊统筹年度最高支付限额。
支付比例:在职职工在二级及以下、三级定点医疗机构的支付比例分别为60%、50%,退休人员分别增加5个百分点,达到65%和55%。定点零售药店支付比例与二级及以下医疗机构相同。
问题三:旗政府高度重视优化营商环境工作,请问今年医疗保障工作在优化营商环境方面有哪些具体举措?
旗医保局一直将方便群众办事作为医保工作的出发点和落脚点,千方百计便民、惠民。一是大力推动医保经办服务下沉,充分发挥乡镇(街道)作为服务城乡居民的区域中心作用,将参保登记缴费、信息查询及变更、异地就医备案、零星(手工)报销初审等业务下放乡镇(街道)一级办理。二是持续打造自治区级基层医保服务示范点,我旗的花加拉嘎小营子、伙房村两个村级医保服务点通过了自治区级验收。三是将医保服务向嘎查村(社区)延伸,2023年我旗将实现嘎查村(社区)医保经办全覆盖,并打造60个嘎查村(社区)“十到位”标准化医保服务点。构建“旗乡村”三级经办服务网络,打造医保业务“15分钟”服务圈。
问题四:医保基金监管始终是医疗保障的核心,请问2023年旗医保局在基金监管方面有什么具体举措?
2023年我局将通过“四个聚焦”全面梳理医保基金使用风险点,堵漏洞、补短板、强队伍,实现立体化、全维度的医保基金监管格局,发挥稽核的“利剑”职能。一是聚焦能力提升。不断充实执法人员,加强基金监管业务学习与培训,掌握DIP支付改革后,医保基金支付方式变化,充分认清基金监管方向,堵塞监管漏洞。二是聚焦智能监管。建立健全“医保卫士”智能监管制度,充分发挥智能监管效能;注重医保系统智能审核平台作用发挥,强化智能审核系统异常数据的结果运用,确保医保基金合理使用;强化医保“大数据”作用发挥,利用医保基金分析发现的问题,进行专项稽核,补齐短板。三是聚焦靶向监管。靶向监管新增定点药店、诊所和医疗机构,实现医保监管抓早、抓小,做到新增定点尽快进入规范化管理;靶向监管单体药店、诊所;靶向监管民营医疗机构,因其性质决定与公立医疗机构不同,因此将加大监管,2023年将民营医疗机构将作为医保基金监管的重中之重;靶向监管参保人,参保人监管重点在外转后回中心报销药费的真实性,同时强化对“第三方”的监管;靶向监管经办机构,2023年持续跟进内审工作,在业务、财务、经办等事项上强化抽查率,把好内部防线。四是聚焦创新监管。DIP支付方式改革后,监管逐步采用“纸质病历+电子病历”监管模式,强化基金分析和智能监控分析出来的线索运用,稽核重点逐步向稽核高套诊断、高套手术、分解住院和低标住院等方面转移,严防欺诈骗保行为的发生。