职工医保政策
2021-12-03 16:24 来源:巴林左旗医疗保障局
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一、城镇职工基本医疗保险参保范畴是什么?

国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员,应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可以参加职工基本医疗保险。

二、参保人员的权利是什么?

(一)按照规定享受城镇职工基本医疗保险待遇;

(二)查询、核对缴费以及享受待遇情况;

(三)参与城镇职工基本医疗保险监督;

(四)法律、法规规定的其他权利。

三、参保人员的义务?

(一)依法参加城镇职工基本医疗保险;

(二)按时足额缴纳基本医疗保险费;

(三)遵守城镇职工基本医疗保险的规章制度;

(四)就医和享受城镇职工基本医疗保险待遇时应当如实提供本人相关资料和信息;

(五)法律、法规规定的其他义务。

四、参保职工住院享受哪些待遇?报销比例是多少?

住院费用主要由三部分组成:药品、诊疗及服务费用。医疗保险把这三部分为甲、乙、丙三类。甲类全部报销、乙类部分报销、丙类不报销; 其中诊疗费实行限价原则,限价内费用按照相应比例报销,限价外费用不报销。比如:材料费,0.5万元以下按照80%的比例进入有效费用,0.5万元到1万元的70%的比例进入有效费用,1万元以上按照60%的比例进入有效费用。

(一)市内就医住院报销

通过办理入院手续,并提供完整的住院病历、诊断书、费用清单、医疗费收据材料的患者即符合基本医疗保险住院报销政策。

1、起付线设置。一个自然年度内,第一次住院,在一、二、三级医疗机构起付标准为200元、600元、1200元。蒙医中医医疗机构为150元、450元、900元。第二次及以上住院起付线标准减半;按住院管理的门诊慢性病年度内第三次住院,不再设起付标准。

2、统筹基金报销比例及限额。在一个医疗年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万,在职职工统筹基金按统筹有效金额扣除起付线后的85%比例进行支付,退休人员比在职职工提高3个百分点。

3、社会医疗救助报销比例及限额。统筹有效金额超过15万元以上部分的报销启动社会医疗救助,支付比例为90%,最高支付限额为20万元。

4、大病医保支付标准及限额。职工大病保险支付标准为职工个人累计负担合规医疗费3万元以上至10万元(含10万元)部分给予60%补偿;10万元以上至20万元(含20万元)部分给予70%补偿;20万元以上至25万元(含25万元)部分给予80%补偿。

(二)市外就医住院报销

外转病人(市外就医)的参保患者,报销比例扣减10%。报销比例计算方法如下:

1、统筹有效金额计算方法=(总金额-自费-自理-超限价-医院承担)*90%。

2、统筹支付=(统筹有效金额-起付标准支付)*85%(退休人员*88%)。

3、大病医疗保险支付金额={(总金额-自费-超限价-医院承担)*90%-统筹支付-3万}*(10万以下)60%、(10万至20万)70%、(20万至25万)80%。

4、社会医疗救助支付=统筹有效金额超过十五万的部分*90%。

五、参保职工如何享受职工门诊慢性病?

门诊慢性病是指不需要住院,但需要在门诊治疗并纳入本市基本医疗保险基金支付范围的慢性或重症疾病。参保人员所患疾病在本办法规定的门诊慢性病病种范围内,可申请办理门诊慢性病治疗,享受门诊慢性病待遇。

(一)纳入基本医疗保险门诊慢性病管理的病种

1、按住院管理的门诊慢性病病种(I类病种)。

1、耐多药结核;2、脑卒中后遗症;3、肝硬化;4、血液透析;5、腹膜透析;6、恶性肿瘤放化疗;7、血友病;8、器官移植(肾、肝、心脏)术后的抗排异治疗;9、疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊;10、参保地职工经批准(即办理转诊转院)在异地医院门诊进行的放疗和血液透析费;11、子宫内膜癌内分泌治疗;12、乳腺癌内分泌治疗;13、前列腺癌内分泌治疗;14、肺动脉高压。15、强直性脊柱炎;16、类风湿性关节炎

2、定额管理的门诊慢性病病种(Ⅱ类病种)。

1、血管支架植入术后一年内抗凝治疗;2、再生障碍性贫血;3、系统性红斑狼疮;4、干燥综合症;5、硬皮病;  6、I 型糖尿病和糖尿病并发症;7、甲状腺机能亢进;8、股骨头坏死;9、癫痫病;10、慢性阻塞性肺病;11、肺心病;12、帕金森氏病;13、肾病综合症;14、精神类疾病;15、普通结核;16、高血压三级;17、布鲁氏杆菌病。

(二)办理门诊慢病相关政策要求

1、参保人员申请门诊慢性病治疗,需提交《赤峰市基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》、住院病历复印件和疾病诊断证明书等资料,由就医医疗机构进行备案,医疗费在就医医疗机构直接结算。

2、异地居住的城镇职工基本医疗保险参保人员可以申请门诊慢性病治疗,需要到参保地医疗保险经办机构备案,医疗费到参保地医疗保险经办机构结算。

3、参保人员同期申请认定的门诊慢性病病种原则上不得超过两种。参保人员住院期间不能申请门诊慢性病认定。

4、定点医疗机构的经治医师应根据参保人员通过备案的门诊慢性病病种和具体病情制定治疗方案,I 类门诊慢性病每6个月为一个治疗期,Ⅱ类门诊慢性病1年为一个治疗期。治疗期结束,需继续治疗的参保人员,须提供资料,重新备案。

5、参保人员在门诊慢性病治疗时,每次处方量不超过3个月,精神类疾病不超过6个月。

(三)门诊慢病报销比例

城镇职工Ⅱ类门诊慢性病中,高血压三级医疗费有效金额最高为每人每年500元,医疗保险基金支付比例为50%。血管支架植入术后一年内抗凝治疗医疗费有效金额最高为7000元,肾病综合症医疗费有效金额最高为每人每年 12000 元,其他病种医疗费有效金额最高为5000元,医疗保险基金支付比例为70%。 

一个年度内,基本医疗保险基金支付给参保人员的 I 类门诊慢性病医疗费用与支付的其他医疗费用合并计算,合并后的支付金额不超过基本医疗保险基金规定的最高支付限额。Ⅱ类门诊慢性病医疗费用不受基本医疗保险基金最高支付限额限制。Ⅱ类门诊慢性病第一季度认定的,基本医疗保险基金支付执行年度最高支付限额;第一季度以后认定的,基本医疗保险基金支付限额按以下标准执行:基本医疗保险基金年度最高支付限额÷12 个月×实际用药月数。

(四)办理门诊慢病需申报的材料

1、病历复印件   1份

2、疾病诊断书原件   1份

3、《赤峰市基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》   1份

六、参保职工如何享受生育保险报销政策?

参加赤峰市职工基本医疗保险的在职职工和灵活就业人员同步参加生育保险。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金统一征缴。生育保险和职工基本医疗保险合并实施后缴费费率为用人单位在职职工上年度工资总额的7%。在职职工个人不缴纳生育保险费。

符合规定的生育的医疗费用(包括女职工在生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等)、计划生育的医疗费用实行定额支付。

参加生育保险的男职工未就业配偶和灵活就业人员只享受生育的医疗费用待遇。未就业配偶参加城乡居民基本医疗保险的,按城乡居民基本医疗保险政策享受生育保险待遇。

(一)职工生育保险医疗待遇支付标准

1、生育的医疗费用定额支付标准为:

顺产(含产前检查300元)1800元。

剖宫产(含产前检查300元)3300元,剖宫产同时做子宫肌瘤,卵巢囊肿手术的增加500元。

多胞胎的每多一孩增加100元。

2、计划生育手术费定额支付标准

放节育环100元。

取节育环50元。

流产术(孕4个月以下)500元。

流产术(孕4个月以上)700元。

输卵管结扎术1200元。

输精管结扎术500元。

3、一次性分娩营养补助费

按用人单位上年度职工月平均工资1%计发。

生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

生育津贴发放标准按以下天数计算:女职工生育享受98天产假津贴,剖宫产的增加15天产假津贴,生育多胞胎的每多生育一个婴儿增加15天产假津贴,并给予男方10天护理假津贴。

女职工怀孕未满4个月流产的,享受15天产假津贴;怀孕满4个月流产的,享受42天产假津贴。

生育的医疗费用在定点医疗机构直接结算。生育津贴及其他不能实现在定点医疗机构直接结算的,在职工生育和实施计划生育或终止妊娠后的一年内,由用人单位持下列材料到参保地医保经办机构申领相关待遇。

(二)生育保险报销需单位提供的材料:

1、《生育信息登记表》

2、《开户许可证》复印件(只提供一次)

(三)生育保险个人提供的材料:

1、《生育登记卡》或《生育服务证》复印件

2、《出生医学证明》复印件

3、病历复印件

4、住院费收据原件

5、医疗费用清单原件

6、用人单位男职工配偶未就业的需提供未就业证明

生育保险设置等待期,参保人员须连续缴纳医疗保险费一年以上,且继续参保缴费的,方能享受生育保险待遇。

异地生育不需备案,在生育一年内携带生育医疗费等资料到参保地医疗保险经办机构手工结算。

七、已办理异地居住人员如何办理个人账户提现?

已办理异地居住的医疗保险参保人员不能用医保卡在异地居住的药店购药或医院门诊划卡。但参保人可以提供以下手续到参保地医保经办机构进行个人账户提现,年度内时间、次数不限。

1、携带药店或医院门诊开具的正规单据原件

2、参保人身份证复印件、医保卡复印件、银行卡复印件

3、若有代办人,需提供代办人身份证复印件

注:银行卡应为中国农业银行,农村信用社赤峰市内开户,银行卡持有人仅限本人或代办人所有,不可出现第三方。

八、异地就医直接结算

(一)什么是“异地就医直接结算”?

异地就医直接结算是指在巴林左旗参保的城镇职工到赤峰市以外地区住院的,只要医院条件符合便可在异地直接结算。

(二)“转诊转院”如何办?

城镇职工如需去往赤峰市以外住院,可前往我旗旗医院或中医蒙医医院办理《诊断书》并到医院医保科窗口进行登记。之后携带本人社会保障卡前往异地就诊医院进行住院,办理入院时向医院提交社会保障卡,出院时便可在就医医院直接结算。

(三)“异地长期居住”如何办?

城镇职工需提前携带本人社会保障卡复印件及身份证复印件到医保局大厅办理异地长期居住。办理后在异地就医医院办理入院时向医院提交社会保障卡,出院时便可在就医医院直接结算。

(四)“异地长期居住”人员网上备案如何办?

城镇职工在微信内搜索“巴林左旗医疗保障局”公众号并关注,在公众号内点击“互动服务”中的“异地就医快速备案”,按照提示将住院患者的相关手续上传,由医保局审核通过后便可在就医医院提交社会保障卡住院,出院时便可在就医医院直接结算。


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