关于在巴林左旗域内医保定点医药机构开展医疗保障基金专项检查的工作实施方案
2021-12-03 16:18 来源:巴林左旗医疗保障局
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根据《巴林左旗关于开展2021年打击欺诈骗保专项整治行动的实施方案》(左医保字【2021】43号文件)的工作安排,旗医疗保障局决定在全旗医保定点医药机构范围内开展医疗保障基金专项检查工作。

一、检查目的

通过本次检查,本着自查自纠问题从宽,检查发现问题从严的要求,巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势,发现医保定点医药机构内控管理制度短板、完善医保基金支出管理制度、构建基金监管长效机制、达到医保政策宣传深入、基金使用管理规范等目的,实现源头防范,促进基金监管态势从治标向治本转变,从而保障基金安全。

二、检查原则

(一)坚持依法行政原则。

(二)坚持客观公正、标准统一原则。

(三)坚持维护基金安全、维护参保者利益原则。

(四)坚持教育与惩处并重、整改与提高兼顾原则。

(五)坚持齐抓共管、协作配合、落实责任原则。

三、检查对象及工作方式

针对不同监管对象、根据方案要求,结合我旗实际,采取“全覆盖检查+重点检查”的工作方式进行。

全覆盖检查指全旗所有医保定点医药机构检查全覆盖。对于医保定点医药机构的违规行为集中力量予以严厉打击。

重点检查指各项监控指标长期异常、违规频繁的医保定点医药机构,尤其是有医保基金支出但自2019年1月1日至2021年4月30日间无违规扣款的医保定点医药机构;基金运行分析中排名长期靠前的医保定点医疗机构;市局重点关注的医疗机构暨域内基金使用排名第一的医保定点医疗机构(包括二级综合、二级中医蒙医二级专科、基层、一级民营)及域内基金使用排名第一医保定点药店(诊所)等。

四、检查内容

(一)医保定点医疗机构

1、主要是附件2、附件4、附件5内容;

2、医保定点医疗机构自查自纠情况检查;

3、《赤峰市定点医疗机构服务协议》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及各项法规中的违法违规行为等;

4、《稽核任务清单》中检查内容等(附件6)。

一级医保定点医疗机构住院病案抽取不低于50份;二级医保定点医疗机构住院病案抽取不低于80份;三级医保定点医疗机构住院病案抽取不低于100份;特殊情形的,可以视具体情况决定。

(二)定点零售药店及参照零售药店管理的门诊、诊所等

1、主要是附件3、附件5内容;

2、定点零售药店及参照零售药店管理的门诊、诊所等自查自纠情况检查;

3、《赤峰市定点零售药店服务协议》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及各项法规中的违法违规行为等;

4、《稽核任务清单》中检查内容等(附件6)。

五、检查时间及医疗疑点数据排查时间

(一)检查组工作时间定为6月1日至11月15日,每家检查对象的工作时间由检查组自行决定。

(二)医疗疑点数据的排查起止时间为2020年1月1日至2021年4月30日。

六、检查要求

(一)旗医疗保障局成立医保定点医药机构检查工作领导小组(见附件1)及五个检查组(见附件1-1)。

(二)检查工作期间,由领导小组办公室汇总并向检查工作领导小组按期汇报工作进展、主要成效和工作中遇到的实际问题。

(三)检查组工作期间需要注意工作纪律、廉政纪律,工作人员不以任何方式泄漏检查相关情况,不擅自发表透露任何涉及未公开的检查相关工作内容。

(四)每家定点医药机构检查结束后,检查小组需在5个工作日内向检查工作领导小组提交检查初步报告。报告中需列明医保定点医药机构存在问题,剖析违规原因,全面总结,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,从源头治理。

(五)对自查自纠不到位,仍然存在违法违规使用医保基金的行为的医保定点医药机构,依法从重处理,并公开曝光。

(六)各医保定点医药机构要对发现的问题即时整改,明确整改措施、整改时限,做出不再违反的书面承诺,10日内将退回的基金退回原医疗保障基金财政专户,同时并将缴费凭证及书面整改报告PDF版上报检查工作领导小组办公室。

(七)医保定点医疗机构确有经济困难,需要暂缓或者分期缴纳扣款的,应当提出申请。经医疗保障行政部门负责人批准,经同意的,当事人可以暂缓或者分期缴纳扣款。

(八)各医保定点医疗机构申诉辩解材料准备时间:药店、按药店管理的门诊(诊所等)及一级医保定点医疗机构3天以内;二级医保定点医疗机构5天以内;三级医保定点医疗机构7天以内;延期视为自动放弃相关权益。  


定点医疗机构欺诈骗保行为具体表现情形


一、分解住院、挂床住院、诱导住院;

二、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开 药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

三、重复收费、超标准收费、分解项目收费;

四、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

五、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证 明材料,串通他人虚开费用单据;

六、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、 会计凭证、电子信息等有关资料;

七、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保 障基金结算;

八、为非定点医疗机构提供刷卡记账服务;

九、虚构医疗服务项目及其他违法违规行为。


定点零售药店欺诈骗保行为具体表现情形


一、聚敛盗刷医保卡,套取现金,串换药品、医用耗材;

二、诱导、协助他人冒名或者虚假购药,提供虚假证明材料,串通他人虚开费用单据;

三、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

四、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

五、为非定点零售药店提供刷卡记账服务,诱导参保人员购买营养保健品、化妆品、生活用品及其他违法违规行为。


“三假”欺诈骗保行为具体表现情形


一、“假病人”。利用“包吃包住、免费体检、车接车送、赠送物品”等名义或通过“有偿推荐”等方式,诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料等骗取医保基金的行为。

二、“假病情”。虚构医药服务项目,以骗取医保基金为目的过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药等行为。

三、“假票据”。伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料,以骗取医保基金为目的串换收费、分解项目收费等行为;针对各级经办机构手工报销账目,逐一甄别,进行核对倒查。


参保个人违法违规问题清单


一、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

二、重复享受医疗保障待遇;

三、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获取其他非法利益;

四、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

五、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

六、虚构医药服务项目。


稽核任务清单

定点医疗机构

诊疗行为稽核

用药

是否存在与病情不符的用药

是否存在超出目录使用范围用药

是否存在参保患者出院超量带药、带注射用药的情况

是否存在无医嘱用药

是否存在超出药品说明书适应证的用药

是否存在重复用药的情况

是否存在分解处方的情况

“两病”门诊用药是否与规定门诊用药品种及数量标准相符

诊疗

是否存在与病情不符的诊疗

是否存在无医嘱诊疗

诊疗项目实际操作是否与目录内涵相符

理疗项目是否明确部位、穴位及次数

是否存在过度诊疗的情况

跨科室范围的检查、治疗和用药是否有会诊单和医嘱

检查

是否存在与病情不符的检查

是否存在无医嘱检查

检查是否有报告单

是否存在参保患者出院带检查治疗项目的情况

是否存在医保结算入院体检费用的情况

是否存在过度检查情况

检查项目实际操作是否与冃录内涵相符

现使用设备是否在有效期内

核磁、CT检查阳性率是否达到60%,大型X射线检查阳性率是否达到50%

收费

是否存在收费项目与病历记录不符的情况(串换药品、诊疗项目或耗 材收费或病历中无记录的项目)

是否存在内涵一次性材料另行收费的情况

是否存在收费标准与目录规定不符的情况(例如:手术加收的相关规定)

是否存在违规增加收费项目、提高收费标准、分解或重复收费的情况

是否保存完整的药品、耗材购进记录;是否建立进销存台账,并留存 销售凭证;“进销存”账目是否相符

定点医疗机构
稽核任务:原则上年度定点医疗机构稽核全覆盖,抽查频次每月1次, 原则上每年不超过12次。

耗材

是否存在病历中无使用记录的情况

是否存在高值耗材未粘贴条形码的情况

是否存在医院HIS系统材料规格与材料生产标示规格不符的情况

门诊慢性病准入稽核

是否存在为不符合准入条件的参保人员办理门诊慢性病备案的情况

住院人员

稽核内容

是否存在冒名顶替的情况

是否存在挂床住院的情况

检查、治疗、用药是否与病情相符

医保管理稽核

是否建立自审自查制度

使用的基本医疗保险管理软件,是否能够满足医保稽核的信息统计要求

是否建立处方点评和医师约谈制度

是否建立知情确认制度;是否存在诱导参保人员到院外购买药品、医用材料、器械的情况

是否存在虚构医疗服务、伪造医疗文书、票据的情况

是否存在以减免医疗费、变相优惠、虚假宣传等手段诱导住院的情况

是否存在以回扣、医托等手段招揽或介绍参保人员虚假住院的情况

是否存在为其他医疗机构提供医疗费用结算的情况

是否存在将科室承包、出让给第三方的情况

是否存在将检查、治疗和药品收入与医务人员利益挂钩的情况

是否存在将应当由第三方负担的医疗费列入医保基金支付的情况

是否按照基本医疗保险付费方式改革要求结算参保患者医疗费

病历首页是否书写记录规范

是否存在参保人员死亡后仍发生医疗费报销的情况

是否存在使用假冒伪劣药品、医疗器械和耗材的情况

是否为参保人员提供便捷的医疗服务,按规定进行医保费用直接结算

是否存在推诿病人的情况

是否存在低标住院的情况

是否存在住院成木向门诊转移的情况

是否存在择机出院的情况

是否存在高靠分值的情况

是否存在不合理分解住院的情况

目录是否及时更新

扣款是否及时上缴

是否执行实名就医和购药管理的规定,严格核实参保人员有效身份凭证

是否向参保人员如实出具费用单据和相关资料

提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,是否经参保人员或其近亲属、监护人同意

是否在显要位置悬挂统一的定点医疗机构标牌及参保人员就医流程图

是否公布咨询服务电话和举报电话

是否按要求粘贴宣传海报、播放宣传片

临时稽核

上级医疗保障部门交办增加的稽核任务

定点零售药店(诊所)稽核任务:原则上年度定点零售药店(诊 所)稽核全覆盖,抽查频次 每季度1次,原则上每年不超过4次

医保管理稽核

是否在显要位置悬挂统一的定点零售药店标牌

医保用药与非医保用药是否分区摆放且有明确标识

是否设立参保人员意见簿,并公布投诉电话

是否明码标价

营业时间内是否至少有一名药师(医师)以上职称的专业技术人员在岗

执业药师或具有临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,是否在该药店注册, 签订1年以上劳动合同且在合同期内

没有功能完备的进销存系统或不能通过接口实现销售数据上传的门店,是否在服务 场所内摆放与医药服务无关的食品、日常生活用品等

目录是否及时更新

扣款是否及时上缴

是否按要求粘贴宣传海报、播放宣传片

系统管理稽核

实时销售系统中使用社会保障卡结算的药品名称、价格、数量是否与医保系统及销售票据一致

是否具备功能完备的进销存系统且通过接口实现销售数据上传;是否建立进销存台 账,并留存销售凭证;“进销存”账目是否相符

销售管理稽核

是否存在使用社会保障卡结算未经对照的药品、服务项目等

刷卡购药价格是否与现金购药价格相符

是否存在无正当理由拒绝参保人员按外配处方调剂的请求的情况

收费票据是否详细注明药品名称、单价、数量、金额及时间并加盖门诊(诊所)印早

票据管理稽核

使用社会保障卡结算的刷卡收费票据存根和刷卡凭证存根是否粘贴在一起,保存2年以上

外配处方和收据存根是否保留2年以上


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