城乡居民基本医疗保险政策
2021-12-03 16:10 来源:巴林左旗医保局
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一、征缴期

集中缴费期:每年9月1日至当年12月31日;

政策缴费期:每年9月1日至次年2月末;

数据核对期:次年3月1至次年3月15日。

二、参保范围

普通人员参保。具有本市户籍,城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的所有居民;非本市户籍,在我市辖区内的在校学生及在我市长期居住的外来人员。

重点人员参保。特困人员、低保对象、脱贫不稳定人员、边缘易致贫人员和重残人员要求必须100%参保。脱贫人口动员参保。   

新生儿参保。新生婴儿出生三个月内不受征缴期的限制,新生儿父母任意一方参加自治区内基本医疗保险并按规定缴费的,持户口簿在户籍所在地办理参保登记手续,免缴出生当年参保费用,并于出生之日起享受当年居民基本医疗保险待遇。

三、参保缴费金额。 2022年个人缴费金额375元。

四、重点人员的补贴标准。医疗救助对特困人员参加基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助,对低保对象AB类按照不低于个人缴费部分30%比例进行资助,对低保对象C类按照不低于个人缴费部分20%比例进行资助,对纳入乡村振兴部门农村牧区低收入人口检测范围的脱贫不稳定人员和边缘易致贫人员,过渡期内按照不低于个人缴费部分20%比例进行资助。未纳入农村牧区低收入人口检测范围的稳定脱贫人口,各旗县区结合实际自行制定资助参保政策,所需资金由地方财政单独列支。

五、享受待遇时间

参保居民在征缴期内足额缴纳居民个人缴费部分后,享受待遇时间为所缴年度1月1日至12月31日。

六、住院(按住院管理门诊慢性病)报销支付标准

基本医疗保险基金设置起付标准和年度最高支付限额。一个年度内第一次住院,在一级、二级、三级医疗机构的起付标准分别为200元、600元、1200元(蒙中医疗机构为150元、450元、900元);第二次及以上住院起付标准减半;按住院管理的门诊慢性病年度内第三次及以上办理不再设起付标准。

一个年度内城乡居民基本医疗保险住院医疗费政策范围内最高支付为12万元。起付标准以上1.2万元以下部分一、二、三级医疗机构报销比例分别为85%、60%、50%;1.2万元以上6万元以下部分一、二、三级医疗机构报销比例分别为88%、70%、60%;6万元以上12万元以下部分一、二、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%、70%。

城乡居民住院使用《内蒙古基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品的,先由个人自负10%后,再按规定标准由医疗保险基金支付。

在蒙中医医疗机构住院发生的医疗费用,蒙中医药部分在原报销比例的基础上提高15%,最高不超过95%。

在校学生意外死亡,由基本医疗保险基金一次性补助3万元,但需扣除本人当年医疗保险资金已支付金额。

七、门诊统筹

一般门诊观察和门诊慢性病统称为门诊统筹。

(一)一般门诊观察。苏木乡镇卫生院(含一体化管理的村卫生室)和执行国家基本药物制度的城市社区卫生服务机构,为参保居民一般门诊观察治疗的协议医疗机构,参保居民在协议医疗机构门诊观察治疗发生的医疗费用,按50%的比例支付,每年两次,单次支付有效金额封顶400元,不设起付线。一个年度内一般门诊观察有效金额封顶800元。

(二)门诊慢性病。居民门诊慢性病32种,按住院管理的12种分别为:1、耐多药结核;2、脑卒中后遗症;3、肝硬化;4、血液透析;5、腹膜透析;6、恶性肿瘤放化疗;7、器官移植术后抗排异治疗;8、血友病;9、疑难重症赴指定地区公立医院门诊确诊;10、经备案在异地医院门诊进行的放疗和血液透析治疗;11、强直性脊柱炎;12、类风湿性关节炎。

按定额管理的20种分别为:1、血管支架植入术后抗凝血治疗;2、再生障碍性贫血;3、系统性红斑狼疮;4、干燥综合征;5、硬皮病; 6、I型糖尿病拌糖尿病并发症;7、甲状腺机能亢进;8、股骨头坏死;9、癫痫病;10、慢性阻塞性肺病;11、肺心病;12、帕金森氏综合征;13、肾病综合症;14、精神类疾病;15、脑卒中后遗症;16、儿童苯丙酮尿症;17、普通结核;18、布鲁氏杆菌病;19、肺动脉高压;20、大骨节病。

年度定额封顶线政策范围年度最高支付限额分别为脑卒中后遗症1500元、儿童苯丙酮尿症18750元(报销比例80%),肺动脉高压政策范围年度最高支付限额150000元(报销比例75%); 大骨节病1000元(报销比例60%); 其余统一为政策范围内3000元,报销比例50%。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病实行协议管理。基本医疗保险协议医疗机构(不含一体化管理的村卫生室,含各类专科医疗机构),为居民门诊慢性病治疗医疗机构;乡镇卫生院、公立城市社区卫生服务机构,可做为定额管理病种的协议医疗机构;二级以上协议医疗机构,可同时做为住院、定额管理病种的协议医疗机构。

两病用药:高血压、糖尿病、两病并发。

两病用药:高血压门诊用药,政策范围内支付比例为50%,年度最高实际支付300元;糖尿病门诊用药,政策范围内支付比例为50%,年度最高实际支付600元;“两病”并发的门诊用药最高实际支付600元。二级及以下定点基层医疗机构为“两病”门诊用药医疗机构,“两病”患者可自主选择医疗机构,一经选定年内不变。

八、大病保险政策

一个年度内个人累计负担政策范围内医疗费,起付线1.4万元以上25万元(含25万元)以下部分给予60%补偿。

九、特困人员、低保对象、返贫致贫人口政策

大病保险起付线降低50%,支付比例提高5个百分点,不设封顶线。

十、符合重性精神病、慢性粒细胞白血病条件的医保报销政策。

(一)重性精神病

需住院治疗的以下六种重性精神病实行按床日收付费:精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

1.按床日收付费定额标准如下:

定点医疗机构按每日220元标准收取费用,根据住院天数计算住院医疗费用,居民医保基金按80%比例支付。

   2.具体要求

⑴年度内重性精神病按床日收付费,床日的计算方法为实际住院天数累加计算(如:某患者年度内第一次按床日收付费住院50天出院,第二次再住院第一天即为51天,以此累加计算)。

⑵执行按床日收付费的重性精神病发生的费用不受药品目录和诊疗项目限制,不设起付线,按比例直接计算基金和个人负担金额。

⑶参保居民属医疗救助对象的,个人负担部分按医疗救助标准给予补助。

⑷执行机构为赤峰市安定医院、宁城蒙医中医医院。

(二)慢性粒细胞白血病

办理门诊慢性病治疗的慢性粒细胞白血病患者,需要的甲磺酸伊马替尼(商品名:格列卫)和尼洛替尼(商品名:达希纳)按乙类药品报销。不设起付线,政策范围内医疗费用居民医保基金按80%比例支付。

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